Сегодня наш собеседник – Елена Леонидовна Григоренко, канд. психол. наук, доцент факультета психологии МГУ, профессор Йельского университета (США), заместитель директора Центра способностей, компетенций и специальных знаний Йельского университета. Е. Григоренко получила степень доктора психологии в 1996 году в США за работу по возрастной психологии.

  Елена Григоренко приехала в Москву для участия в Первом международном форуме, посвященном синдрому дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ). Диагноз «СДВГ» получил широкое распространение на Западе только в 90-е годы. Там утверждается, что СДВГ – это психоневрологический синдром, которым страдает 3-7% детей на планете. В Соединенных Штатах такой диагноз стали активно применять, и СДВГ стали лечить с помощью психотропных препаратов, которые в России сегодня запрещены. В нашей стране неврологи и психиатры также начали ставить диагноз «СДВГ». Однако до сих пор его диагностика несовершенна, и существует риск лечить от СДВГ тех детей, у которых имеются совершенно другие медицинские и психологические проблемы. Очевидно, что необходимо продолжать исследования в этой области до тех пор, пока не будут рассеяны последние сомнения вокруг этого диагноза. Именно поэтому нашу беседу с Еленой я начала с провокационного вопроса: 

– «Так существует ли, на Ваш взгляд, СДВГ?»

– Конечно, да! Это очень интересный синдром по целому ряду обстоятельств. Он сложный, и диагностика его многомерна. Причем если ребенок много движется, так что кажется, будто моторчик к нему приделан, то еще нельзя сказать, что у него «гиперактивность».

СДВГ обычно делится на два больших подтипа. Один больше связан со сверхактивностью, с импульсивностью, с неспособностью глубоко концентрироваться при принятии решений. Если мы с вами обычно даем себе некоторое время подумать о том, что будем делать в следующую минуту, то у гиперактивных детей этот процесс очень сжат во времени, и они принимают решения достаточно импульсивно. Именно эта импульсивность является основой их чрезвычайной мобильности – не только моторной, но и мыслительной и эмоциональной. Эта подгруппа СДВГ сочетается с расстройствами поведения. Поэтому у таких детей бывают проблемы в отношениях с окружающими. В подростковом возрасте они рано начинают курить, могут употреблять наркотики и алкоголь.

– Можно ли сказать, что такие дети относятся к «группе риска»?

– У импульсивно-гиперактивных детей на самом деле есть достаточно высокий шанс превратиться в антисоциальную личность.

– Какие особенности наиболее ярко выражены у другой группы детей с диагнозом СДВГ?

– А вторая подгруппа характеризуется неспособностью удерживать внимание. Создается впечатление, что ребенок не слушает, что ему говорят, избегает заданий, связанных с длительным умственным напряжением, легко отвлекается, проявляет забывчивость в повседневных делах. У таких детей затруднения в концентрации внимания обычно сочетаются с неспособностью к разного рода обучению. У них нередко имеются проблемы, связанные с речью, чтением и счетом, наблюдается плохая двигательная координация, затруднена техника письма. Они озабочены своим неуспехом, тревожны, у них низкая самооценка, они сторонятся других людей. Эта подгруппа нарушений более академична и более значима для психологов.

Существует целый ряд классических психических расстройств у детей – аутизм, всевозможные тики, болезнь Туретта, при которых СДВГ является вторичным, сопутствующим синдромом. И, естественно, он присутствует и диагностируется вместе с основным заболеванием.

– Кто в России разрабатывает проблему СДВГ?

– В нашей стране этим занимается Николай Николаевич Заваденко, профессор кафедры детской неврологии РГМУ. Он опубликовал две книги по СДВГ. Одна из них, «Как понять ребенка: дети с гиперактивностью и дефицитом внимания», издавалась дважды, а другая, «Гиперактивность и дефицит внимания в детском возрасте», увидела свет в 2005 году. Но в целом по этой проблеме книжный рынок в России пустой.

– Как работают психологи с СДВГ?

– С СДВГ у психологов очень много работы. Давайте начнем с диагностики. Я уже говорила, что хотя СДВГ – целостный синдром, он проявляет себя двумя типами расстройств. Один касается внимания, другой – нарушений поведения. Измеряются они отдельно. Поведенческие расстройства, импульсивность и гиперактивность описываются учителями и родителями. Заболевание это начинают диагностировать обычно с 4-5 лет. Но основная масса диагностики все-таки возникает в школе, когда ребенок практически в первый раз в жизни попадает в регулируемую ситуацию, когда ему надо по расписанию обращать внимание, например, на математику, а он не может это делать. Поэтому существует целый набор опросников по этой теме специально для учителей и родителей, которые они заполняют. Вопросы касаются поведения ребенка. Мы подразумеваем в этих вопросах, что неприемлемо такое поведение, когда «устраивают поджоги», «разбивают машины» и т.д. Ребенок импульсивен, не слушает взрослых, отказывается выполнять то, что его мама просит делать. И если ребенок по отчетам родителей и учителей набирает больше неприемлемых вариантов поведения, чем среднестатистический школьник, то мы предполагаем, что у него, возможно, имеются какие-то поведенческие расстройства, он импульсивен и гиперактивен. На этом этапе психологические инструменты носят описательный характер. Это касательно первого элемента синдрома.

Второй элемент синдрома связан с неспособностью удерживать внимание, и здесь уже используется много психологических методик – специально разработанные игры, где измеряется время реакции ребенка, количество допущенных ошибок. Даже нашу старую добрую пробу Бурдона можно применять для диагностики, потому что есть такие дети, которые с этой пробой не могут справиться. У нас в Центре множество всяких изощренных компьютерных методик, которые позволяют мерить все до тонкостей, быстро и точно, тут же все рассчитывать и результаты распечатывать для родителей.

– Эти методики еще не переведены на русский язык?

– Наш Центр достаточно давно работает с Н.Н. Заваденко, и его коллектив использует на практике все наши разработки. Мы давали им и опросники для родителей и учителей, переведенные на русский язык, и структурированные диагностические интервью, и задачи на внимание, память и т.д. Недавно новый тест придумали по развитию языка и речи. В России очень много детей с нарушениями речи, а как их мерить, никто не знает. Наш тест называется «ОРРЯ» – «Оценка развития русского языка».

– Можно ли сказать, что у детей с СДВГ имеются органические заболевания головного мозга?

– В Соединенных Штатах принято говорить о биологической природе СДВГ. Это заболевание имеет множество причин. В Америке все признанные в настоящее время причины относятся к неврологии и генетике. Проведенная впервые в 1990 году ПЭТ (позитронная эмиссионная томография) показала, что расстройство сопровождается нарушениями метаболизма мозга. Собственно, почему в США все время говорят о медикаментозном лечении СДВГ? Потому что мы понимаем, как назначенные больному препараты снижают импульсивность и помогают ему концентрироваться. Поэтому точка зрения, что надо все препараты отменить, идет от недопонимания того, что эти лекарства делают. Они на самом деле работают как стабилизаторы определенного процесса в головном мозге.

– Елена, Вы работаете в Центре развития ребенка при Йельском университете. Психологи Центра занимаются с детьми и коррекцией, и лечением?

– Нет, это не совсем так. Мы занимаемся в основном диагностикой и научной работой. У нас в Центре имеется несколько специализированных клиник. Есть клиника аутизма, есть клиника неспособности к обучению, клиника для детей с синдромом Туретта, клиника по синдрому навязчивых состояний, и, наконец, у нас есть клиника для так называемых «детей с двойной исключительностью». Эти очень интересные дети: они одновременно и одаренные, и имеют какие-то нарушения в развитии.

– Сколько детей проходит ежедневно через ваш Центр?

– Ежедневно в самых разных клиниках Центра бывает около 20 детей.

– Кто направляет их к вам?

– В Америке это более сложный процесс, чем в России, потому что важную роль играет понятие медицинской страховки. Ею оплачивается небольшое количество разных услуг. В частности, медицинское страхование благосклонно относится к медикаментозному лечению, поскольку стоимость препаратов невысока. И в то же время оно очень редко поддерживает социально-психологическую коррекцию, психотерапию, комплексную поддержку (лекарства плюс поведенческая терапия) или какие-то другие услуги такого рода. Может быть, родители и хотели бы для своего ребенка получить за счет страховки психотерапию два раза в неделю, но эта услуга стоит дорого, примерно 250-300 долларов в час, тогда как назначение лекарственного препарата стоит всего три доллара в сутки. При этом одной таблетки хватает на целый день. Медикаментозное лечение оказывается в Америке экономически более выгодным. Мы бы давно и нарушения речи, и нарушения письма и счета лечили таблетками, если бы ясно представляли себе биологическую основу этих заболеваний. А в случае с СДВГ нам уже понятно, какие процессы происходят в головном мозге, поэтому используются именно лекарства. Экономика влияет на систему выбора лечения. 

– Кроме психологов, какого рода специалисты работают в вашем Центре?

– В Америке в нескольких штатах психологи имеют право назначать медикаментозное лечение. Но наш Университет находится в штате Коннектикут, где у психологов такого права нет. Мы работаем в командных условиях, когда для принятия решения об определенного рода терапии нужно заключение психиатра и психолога. В Центре еще работают генетики, педиатры, нейробиологи.

– Елена, расскажите, пожалуйста, немного о работе с «двойной исключительностью», потому что это самое неожиданное, чем Вы занимаетесь в Штатах.

– Дети очень интересные. Когда мы говорим, что многие таланты имеют отклонения, это действительно так. И примеров таких «миллион с хвостиком». Моцарт был болен синдромом Туретта. И Эйнштейн, и Нильс Бор, и Леонардо да Винчи, и Агата Кристи, похоже, были дислексиками. Существует большая литература, которая говорит о том, что у этих людей в детстве явно наблюдались сложности с концентрацией внимания, имелась неспособность к письму, затруднения в овладении языком, речью и т.д. Но у них были огромные способности, скажем, к визуализации или творчеству. А если у ребенка имеется диагноз «аутизм», «шизофрения» или «СДВГ», то учитель гораздо чаще замечает у него расстройства поведения, чем таланты. Особенно в этом отношении не везет гиперактивным детям – они мешают учителю, постоянно отвлекают его внимание. У педагога не хватает времени и сил увидеть их особые способности.

– Как же вы работаете с такими детьми?

– В таких случаях должна быть двойная диагностика. Этим детям нужно оказывать помощь в двух направлениях – в направлении их дефицита и в развитии их талантов. Это чрезвычайно важно, потому что любое становление человека «завязано» на его эмоционально-мотивационные структуры. И происходят очень сложные циклы становления личности, когда успехи и неудачи формируют будущие успехи и будущие неудачи. Соответственно, если у ребенка неудач больше (поскольку у него есть, например, дефицит внимания), то и успехов будет меньше. Надо сбалансировать количество успехов и неудач в его деятельности. Поэтому нужно обязательно работать с той областью развития, в которой такой ребенок более успешен. В этом и заключается психотерапия для этих детей.

Что же касается выявления талантов, то мы практически единственная клиника, которая владеет стандартизованными тестами на креативность и на практическое мышление. Ведь большинство специалистов используют тесты интеллекта, «Ай Кью» и тому подобное.

– Как работает система помощи таким детям?

– Система работает следующим образом. В Соединенных Штатах есть закон о защите прав на образование «детей со специальными образовательными нуждами». И у родителей есть право судить образовательную систему, в которой этот ребенок находится, на основе этого закона. Закон подразумевает, что у каждого ребенка есть право на то, чтобы школьная система встретила его индивидуальные нужды. А для этого в США существуют психолого-педагогические комиссии, которые формируются на стыке вмешательства родителей и ответственности школы. Эти психолого-педагогические комиссии составляют для ребенка индивидуальный план обучения, где все записано: сколько ребенку надо терапии, какие таблетки, сколько часов в неделю он должен заниматься языком, сколько – с логопедом, со специалистом по чтению.

– Когда такая бумага подается, то система платит за все эти образовательные услуги?

– Да, но система платит только за то, что записано в этом документе. Соответственно, за все, что в него не входит, платят родители, если они могут себе это позволить.

– Они каким-то образом «выбивают» для своих детей особые индивидуальные планы обучения?

– Это очень интересный вопрос, потому что такие индивидуальные планы обучения очень гибки. Их содержание определяется тем, насколько способны родители убедить школьную систему в том, что нужно их детям, и насколько школьная система имеет в себе элементы поддержки этих детей. Если смотреть на образовательные округа по Москве или по всей нашей стране, то наверняка мы увидим, что они отличаются по качеству. Качеству учителей, программ обучения, качеству самих школ. В школе может быть логопед или нет, может быть специалист, работающий с нарушениями письма, а может и не быть, и т.д. В Америке то же самое. Более того, именно школа, качество услуг школьного образования определяет качество района, в котором находится ваше жилье. Там строгая корреляция между стоимостью дома и качеством школы. В округе Бостона, например, существует несколько маленьких городков. Они значительно отличаются качеством школьного обучения, и, соответственно, дом в том городе, где школа лучше, будет стоить дороже. Причем цена дома может быть выше в два раза, чем стоимость аналогичного дома в соседнем городке. А географически оба города будут иметь одинаковое расположение относительно Бостона.

– У нас можно отдать ребенка не в ту школу, которая расположена рядом с домом. Иногда даже в такую, которая находится в другом районе города, хотя, конечно, это сделать не просто. А можно ли так поступить в Америке?

– Нет, в США нужно обязательно жить в том районе, где находится школа. Поэтому родители, у которых ребенок собирается учиться, подчас вынуждены продавать свой дом и покупать новый в другом районе, чтобы обеспечить ребенку максимальное качество публичного образования. Хотя если у родителей есть возможность платить, они могут выбрать любую частную школу. Но это очень дорого.

– А как обеспечивается социальная защита в случае, если семья живет в неблагополучном районе, и у нее нет средств, для того чтобы переехать в другой район, где школы лучше? Что могут сделать родители для своего ребенка?

– Мало что могут. Все упирается в психолого-педагогический комитет. А его возможности ограничиваются тем, что может предоставить ребенку школа в районе проживания его семьи. В неблагополучном районе в школе вряд ли будет работать логопед, психолог и невролог. В этом случае системе не за что будет платить. Поэтому в неблагополучных районах, скорее всего, социальная помощь будет ограничиваться для ребенка лекарственной терапией. Расслоение общества в Штатах очень впечатляет…

– Елена, спасибо за познавательную беседу. Надеюсь на то, что мы еще обязательно с Вами встретимся и поговорим на другие интересующие наших читателей темы.

С Еленой Григоренко беседовала Ольга Жигарькова

«Психологическая газета: Мы и Мир» (№4[116]2006)